記者從南京市醫(yī)保局獲悉，2022年12月27日，市政府印發(fā)《南京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》），于2023年1月1日起實(shí)施�！掇k法》實(shí)施后，將通過建立并完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病保障、調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入政策、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍、建立個(gè)人賬戶健康激勵(lì)機(jī)制等五方面，提高參保人員門診待遇，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

建立新門統(tǒng)政策，提高門診待遇水平42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

在建立并完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌方面，2023年1月1日起，南京市將建立新門診統(tǒng)籌政策，優(yōu)化整合職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌和門診慢性病政策，合并為新門診統(tǒng)籌政策，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保病種保障向費(fèi)用保障轉(zhuǎn)變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。《辦法》實(shí)施后，門診待遇水平將有所提高�！耙皇侨∠鸶稑�(biāo)準(zhǔn)，取消職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)（600—2200元不等），新門診統(tǒng)籌政策不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。二是提高門診費(fèi)用上限。新門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付限額覆蓋原門診統(tǒng)籌和原門診慢性病基金支付限額，并總體提高，年度門診費(fèi)用限額從原來的3333元—1.2萬元提高到1.5萬元�！笔嗅t(yī)保局工作人員介紹，“三是實(shí)施費(fèi)用分段保障。門診醫(yī)療費(fèi)用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高；并且適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和退休人員傾斜，1000元（含）以下費(fèi)用，基金支付比例40%—60%；1000元（不含）—5000元（含）費(fèi)用，基金支付比例60%—85%；5000元（不含）—1.5萬元（含）費(fèi)用，基金支付比例65%—90%�！�42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

南京市職工醫(yī)保在職參保人員王先生患有肺纖維化，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每年醫(yī)保范圍內(nèi)門診費(fèi)用約6000元。“新門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，同樣的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減少�！惫ぷ魅藛T解釋，“政策調(diào)整前，王先生個(gè)人需支付門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，1200元以上部分，基金支付70%，達(dá)到基金年度最高支付上限2000元，個(gè)人支付2800元，個(gè)人一共需承擔(dān)4000元。政策調(diào)整后，無起付標(biāo)準(zhǔn)，1000元以下費(fèi)用，基金支付50%，即500元；1000—5000元之間的費(fèi)用，基金支付2800元，個(gè)人支付1200元；5000—6000元之間的費(fèi)用，基金支付750元，個(gè)人支付250元；基金一共支付4050元，個(gè)人一共支付1950元。比原政策，個(gè)人負(fù)擔(dān)降低了2050元�！�42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

此外，南京市還將拓展門診保障形式。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

增加門診特殊病病種，提高基金支付比例42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

《辦法》實(shí)施后，在惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療（含造血干細(xì)胞）、血友病等原四大類門特病種基礎(chǔ)上，將新增9類病種，共計(jì)13種。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

“新增9類門特病種為：再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病�！惫ぷ魅藛T介紹。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

1月1日起，還將取消支付限額與病程掛鉤。調(diào)整各病種年度基金支付上限，基金支付上限不再與疾病的病程掛鉤，按照原最高支付上限設(shè)定�！叭鐞盒阅[瘤門診治療，原政策為確診第1—3年門診輔助檢查和用藥的基金支付上限為2萬元/年，第4—5年基金支付上限為1萬元/年，第6年起為4000元/年；調(diào)整后惡性腫瘤確診后門診輔助檢查和用藥基金支付上限統(tǒng)一為2萬元/年�！惫ぷ魅藛T解釋。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

《辦法》實(shí)施后，醫(yī)�；鹬Ц侗壤龑⑻岣��！叭鐞盒阅[瘤門診治療，原政策為放化療基金支付比例為92%—96%，輔助用藥檢查基金支付比例為90%—95%；新政策統(tǒng)一提高為92%—96%�！惫ぷ魅藛T解釋，“如新納入門診特殊病病種系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原執(zhí)行門診慢性病政策，基金支付比例按人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)從60%—95%不等，新政策統(tǒng)一提高為92%—96%�！�42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入政策，建立健康激勵(lì)機(jī)制42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

《辦法》實(shí)施后，個(gè)人賬戶計(jì)入政策也將有所調(diào)整。包括，2023年1月起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。2023年1月起，退休人員（退職）個(gè)人賬戶按照2022年12月份本人個(gè)人賬戶劃撥金額按月定額劃入；2023年當(dāng)年新退休人員按退休當(dāng)月養(yǎng)老金的5.4%核準(zhǔn)劃賬金額，按月定額劃入。職工醫(yī)保參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，在完成辦理相關(guān)手續(xù)后，次月起按職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法執(zhí)行。2024年1月起，退休人員個(gè)人賬戶劃撥政策按國家和省相關(guān)規(guī)定調(diào)整。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

《辦法》實(shí)施后，個(gè)人賬戶資金在主要用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)。支付范圍主要有十大類。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

此外，1月1日起，南京市還將建立個(gè)人賬戶健康激勵(lì)機(jī)制�！皡⒓游沂新毠めt(yī)保一個(gè)自然年度未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的（含醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，不含門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)及核酸檢測統(tǒng)籌基金支付），次年個(gè)人賬戶增記劃入200元，連續(xù)2年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的再增加100元，累計(jì)增300元。以此類推，最高不超過500元�！惫ぷ魅藛T解釋。42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

南京日報(bào)/紫金山新聞記者 王婕妤42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

通訊員 薛寧春42p新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)